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Le bouleau
Monday 8 February 2010, by
Cet arbre de la famille des Bétulacées est une cause fréquente de réactions allergiques respiratoires et alimentaires, notamment en Europe moyenne ou septentrionale et en Amérique du Nord.
Parmi les espèces du genre Betula, les allergènes de l’espèce Betula verrucosa (ou pendula) ont été particulièrement étudiés. Suivant la nomenclature internationale, ces allergènes ont pour noms Bet v 1, Bet v 2, Bet v 4, etc…
Le pollen de bouleau et ses allergènes ont une place centrale en allergologie :
- le syndrome bouleau-pomme est l’exemple-type des allergies croisées
- la caractérisation de Bet v 1 en 1989 puis celle de Bet v 2 en 1991 ont marqué un tournant dans l’évolution de l’allergologie moléculaire : dorénavant la compréhension des réactivités cliniques ou biologiques à des produits naturels allergisants s’appuiera sur la connaissance des allergènes et de leurs filiations .
- Cette évolution dans la démarche étiologique, pressentie très tôt par Gabrielle Pauli en France , a été très fructueuse s’agissant du bouleau : plusieurs des allergènes de ce pollen ont été clonés, certains sont disponibles pour des tests diagnostiques in vitro et des progrès importants ont été réalisés dans l’approche thérapeutique de la pollinose au bouleau .
- Parallèlement, les paramètres structurels responsables d’une réactivité croisée entre allergènes ont été mieux compris et le rôle des homologies étendu aux mécanismes cellulaires de co-sensibilisation .
Le succès du pollen de bouleau et de ses 2 allergènes vedettes, Bet v 1 et Bet v 2, est reflété par l’abondance des travaux concernant leur réactivité croisée : ils représentent à eux seuls près de 10 % de toutes les réactions croisées colligées dans Allerdata !
Les allergènes du pollen de bouleau
Bet v 1 :
Bet v 1 est connu depuis longtemps comme l’allergène principal du pollen de bouleau . Ou, plus précisément, « les Bet v 1 », car cette protéine est présente dans le pollen sous plusieurs variantes, ou « isoformes » (n = 32), même au sein du pollen d’un seul bouleau .
L’IgE-réactivité de ces isoformes n’est pas identique. Par exemple, l’isoforme Bet v 1.0401 (aussi nommée Bet v 1d) est très peu réactogène comparée à Bet v 1.0101 (Bet v 1a). Ces différences ne sont pas aussi marquées au plan de l’immunogénicité et une isoforme peu IgE-réactive peut être efficace en IT.
Les pollens de bouleau ne proviennent pas que de Betula verrucosa, mais les différentes espèces de Betula ont toutes des Bet v 1-like, avec parfois des contenus moindres en certaines isoformes (ex. Bet v 1a dans Betula lenta) .
Bet v 1 appartient à une famille de protéines de défense végétale, les PR-10 (PR pour "pathogenesis-related" ). Son implication clinique est majeure : pollinose aux Fagales, allergies alimentaires induites par une pollinose au bouleau.
Cet allergène peut être considéré comme un marqueur fiable d’une sensibilisation au pollen de Fagales car :
- les protéines PR-10 n’ont été retrouvées, pour l’instant, que dans ces pollens.
Bet v 1 croise aisément avec les protéines PR-10 des autres pollens de Fagales. (cf. les pollens de Fagales) - Aussi, quand l’environnement et les données cliniques orientent vers une exposition du patient principalement au pollen de bouleau, Bet v 1 peut être considéré comme le témoin de choix pour assurer le diagnostic d’une pollinose au bouleau. Bet v 1 a aussi l’avantage, pour les tests sériques in vitro, d’éviter l’interférence des IgE anti-CCD, ce que ne permettent pas les tests basés sur un extrait de bouleau (tests appelés "T3") (cf. bouleau et CCD).
- Metz-Favre donne une VPP de 92 % et une VPN de 93 % pour le CAP rBet v 1.
- En tests cutanés rBet v 1 est positif chez 96% des patients polliniques au bouleau .
- A noter, cependant, que l’intensité de la réactivité in vitro pour rBet v 1 n’est pas corrélée à la réponse observée en histamino-libération , ou en TC , ni avec la dose seuil de TC ou la réponse clinique du test de provocation nasale , ce dernier étant mieux corrélé au test cutané qu’au résultat in vitro .
- De multiples paramètres peuvent concourir à ce peu de parallélisme entre résultat sérique et expression clinique. Parmi eux, la forme sous laquelle l’allergène est présenté aux IgE pourrait jouer : ainsi, l’allergène naturel nBet v 1 existe aussi sous la forme de dimères ; et ceux-ci ont une capacité réactogène meilleure que les monomères chez la souris en test cutané . La mesure in vitro d’une réactivité uniquement monomérique (rBet v 1) pourrait ne pas rendre compte de la réalité in vivo.
- Quoi qu’il en soit, la présence ou l’absence d’une réactivité pour Bet v 1 est une aide précieuse pour le diagnostic d’une pollinose au bouleau.
Bet v 1 permet également de mieux appréhender certaines réactions allergiques alimentaires et, avec Bet v 2 et/ou Pru p 3 et/ou Hev b 6.01, de préciser si ces réactions sont une conséquence ou non de la pollinose et si elles ont un caractère plus ou moins bénin (cf. bouleau et allergies alimentaires).
Enfin, Bet v 1 a servi comme modèle pour tenter de comprendre les relations entre allergènes homologues au niveau des cellules T, notamment entre pollens et aliments (cf. bouleau et allergies alimentaires).
Les réactivités croisées de Bet v 1 sont multiples : en dehors des PR-10 trouvées dans les autres pollens de Fagales, Bet v 1 est impliqué dans des réactivités croisées avec
- les fruits des Rosacées (pomme, pêche, poire, etc…),
- les Apiacées (céleri, carotte, etc…),
- des Fabacées (soja, arachide, etc…),
- des fruits à coque (noisette, amande, …)
- d’autres graines (pavot),
- des fruits divers (kiwi, kaki,…),
- l’asperge, etc… etc…
Il est également intéressant de noter les exceptions dans ces réactivités croisées, c’est-à-dire des produits allergisants qui paraissent dépourvus de PR-10 ou des familles d’allergènes apparemment absentes du pollen de bouleau :
- pas de PR-10 dans les pollens d’Oléacées : pas de réaction croisée entre frêne et Bet v 1, ni entre bouleau et Ole e 1.
- Pas de LTP dans le bouleau
Bet v 2 fait partie de la famille des profilines. On sait que ces protéines sont IgE-réactives dans de très nombreux produits d’origine végétale (pollens, fruits, graines, racines, etc…). On sait aussi que les profilines, même provenant de plantes taxonomiquement éloignées, sont capables de croiser entre elles : on a attribué aux profilines le terme de "panallergènes".
La relevance clinique, sur le plan respiratoire, d’une réactivité à Bet v 2 n’a pas été étudiée jusqu’à présent, contrairement à Bet v 1 .
Mais la tendance naturelle de Bet v 2 à former des homopolymères pourrait justifier d’un pouvoir réactogène significatif au niveau des muqueuses de l’arbre respiratoire .
Une observation récente a montré que chez certains patients la sensibilisation aux profilines pouvait s’accompagner d’une rhinite au contact du pollen de bouleau, sans réactivité aucune pour Bet v 1 .
Bet v 2 n’a cependant pas la spécificité de Bet v 1 et ne peut signer une pollinose au bouleau, ni aux Fagales, ni même une sensibilisation à un pollen ou à un aliment précis.
Il est possible de tester la réactivité in vitro vis à vis de rBet v 2. Pour certains, ce recombinant aurait une moindre réactivité que l’allergène naturel nBet v 2 .
L’intérêt de la mesure d’une réactivité à Bet v 2 (ou à une autre profiline) est surtout de pouvoir caractériser une étiologie : une sensibilisation aux profilines existe-t-elle et, d’autres causes ayant été écartées, peut-elle expliquer le tableau clinico-biologique ? : tests positifs pour des pollens inattendus, réactions à certains aliments, ..
Dans certains cas, l’utilisation d’une autre profiline (ex : rPhl p 12 du pollen de fléole) a semblé donner de meilleurs résultats que rBet v 2 pour caractériser une réactivité vis à vis des profilines .
Autres allergènes
Bet v 3 : c’est une protéine liant le calcium, mais à la différence de la polcalcine Bet v 4, Bet v 3 présente 3 sites de liaison (c’est une "3EF").
- Son IgE-réactivité semble dépendre de la présence de calcium .
- Bet v 3 ne croise pas avec des polcalcines comme Cyn d 7 (Cynodon dactylon) ou Bra r 1 (Brassica rapa).
Bet v 4 : c’est une polcalcine ("2EF") qui se présente sous la forme d’un monomère , contrairement à son homologue dans la fléole (Phl p 7).
- Bet v 4 aurait un rôle de calmoduline. Chez certains patients l’IgE-réactivité de Bet v 4 est dépendante de la présence de calcium .
- Les polcalcines sont considérées comme des marqueurs de multi-réactivité pollinique. A cela 3 raisons :
- parmi les diverses parties des plantes, les polcalcines semblent n’être présentes que dans les pollens
- la réactivité croisée entre polcalcines est large, débordant les limites des différentes familles botaniques
- la fréquence de réactivité (sérique, cutanée) pour les polcalcines est faible et, le plus souvent, seule une multi-sensibilisation pollinique est capable de positiver les polcalcines.
La mesure de la réactivité pour rBet v 4 servira donc plus à statuer sur une poly-réactivité pollinique en partie croisée qu’à affiner le diagnostic d’une pollinose au bouleau lui-même.
Bet v 6 : d’abord dénommé Bet v 5, cet allergène est une isoflavone réductase .
- Peu de travaux au sujet de cet allergène dont la réactivité croisée pourrait intéresser certaines formes d’allergie alimentaire.
- Bet v 6 a 79 % d’identité avec Pyr c 5 une isoflavone réductase trouvée dans la poire.
- Bet v 6 croise avec Pyr c 5 (poire) mais il n’a pas été montré pour le moment si cela avait une implication clinique.
- Et cette allergie à la poire induite par Bet v 6 aura du mal à pouvoir être prouvée car, le plus souvent, les patients polliniques et allergiques à la poire sont aussi positifs pour la PR-10 de la poire du fait de la sensibilisation à Bet v 1.
- Plusieurs autres fruits semblent pouvoir croiser avec Bet v 6, au rang desquels le litchi, le kaki, la mangue et l’orange , et peut-être la banane, la pomme, la carotte et le pois . Les allergènes homologues dans ces aliments n’ont pas été identifiés jusqu’à présent. A contrario, dans d’autres aliments des homologues de Bet v 6 pourraient présenter une réactivité croisée du fait de leurs pourcentage d’identité avec Bet v 6 : par exemple, 76 % dans la pomme de terre. Encore faut-il que cet homologue soit stable après cuisson.
- La prévalence de réactivité à Bet v 6 est mal cernée : une étude en Allemagne a donné 32 % parmi des polliniques au bouleau .
Bet v 7 : cette cyclophiline a également un statut mal défini.
- Elle était positive chez 21 % des polliniques au bouleau dans une étude en Belgique , et ne montrait pas de réactivité croisée avec la carotte (qui contient une protéine homologue) .
- Des cyclophilines montrant un fort degré d’identité avec Bet v 7 sont connues dans la tomate (85 %) et le haricot (85 %) . Une réactivité croisée a été suggérée entre Bet v 7 et la cyclophiline de tomate, ainsi qu’entre Bet v 7 et Mala s 6 (Malassezia sympodialis) . Cependant ces résultats ont été obtenus à l’aide d’un anticorps animal et non avec le sérum de patients.
Bet v 8 : cette pectinestérase de 65 kDa pourrait croiser avec des protéines présentes dans divers produits (armoise, pomme, céleri, arachide…) . Cependant ces résultats ont été obtenus avec un anticorps de lapin anti-Bet v 8 et non des sérums humains.
Un homologue du groupe 4 des graminées est suspecté dans le pollen de bouleau (et d’autres fagales) . Mais, là encore, la réactivité a été testée avec un anti-Phl p 4 d’origine animale.
- Dans une autre étude , ni le bouleau ni d’autres Fagales n’inhibaient l’IgE-réactivité à Dac g 4, l’allergène du groupe 4 des graminées présent dans le dactyle.
Une thaumatine-like a été suggérée à la suite de résultats de réactivité croisée entre le bouleau et Mal d 2 (pomme) ou Act d 2 (kiwi) . Sa relevance clinique dans le syndrome bouleau-aliments est pour le moment inconnue.
Les prévalences de réactivité au pollen de bouleau et à ses allergènes
Pollen de bouleau
Les questions de réactivité in vitro due à des IgE anti-CCD étant mises à part, il est clair que la prévalence d’une positivité pour le pollen de bouleau est étroitement dépendante de la pression pollinique locale.
Cependant, des tests positifs pour le bouleau, y compris des tests cutanés, sont possibles en dehors de tout contact avec le bouleau, dans des pays ou des régions où cet arbre ne pousse pas .
- Cela peut provenir de la sensibilisation des patients à des allergènes croisants, comme les profilines et/ou les polcalcines d’autres pollens.
- Par exemple, une étude dans le sud de l’Espagne relève 3 % de TC positifs bouleau chez les sujets ayant des TC positifs pour 2 ou 3 pollens, 27 % pour 4 à 6 pollens positifs et 70 % avec plus de 6 pollens positifs ! .
- Une autre possibilité consiste en une sensibilisation à des pollens d’autres Fagales et notamment au noisetier : cela semble le cas dans la région romaine . (cf. les pollens de Fagales).
Les mono-positivités
Inversement, une mono-pollinose au bouleau est possible aussi.
Elle reste peu fréquente en dehors des pays scandinaves : de l’ordre de 10 % à Strasbourg ou 13 % en Grande Bretagne .
La mono-réactivité au bouleau (et/ou aux Fagales) se caractérise par un profil Bet v 1 vs Bet v 2 très différent de celui rencontré chez les polliniques à d’autres pollens en plus du bouleau.
Ainsi dans une étude menée aux Pays-Bas on a la répartition suivante :
Positifs pour | Sujets (%) | |
---|---|---|
Mono bouleau | Bouleau + autres pollens | |
Bet v 1 | 8 | 6 |
Bet v 1 et Bet v 2 | 1 | 29 |
Bet v 2 | 0 | 6 |
On constate l’absence de sensibilisation à Bet v 2 quand la pollinose est purement bouleau et, a contrario, la possibilité d’une réactivité (in vitro, voire en TC) due à des profilines uniquement chez des sujets sensibilisés à d’autres pollens (ici 6 fois sur 41).
Pour Van Ree on peut trouver des sujets positifs pour Bet v 2 sans positivité pour une profiline de graminées, mais il est très rare d’observer le contraire.
C’est aussi ce qu’a constaté Mari à Rome : aucun Bet v 2 positif (ni Bet v 4 positif) chez les mono-polliniques aux Fagales, contre 29 à 65 % (et 6 à 31 % pour Bet v 4) chez les multi-polliniques selon le nombre de pollens positifs.
De même en Espagne où des polliniques à divers pollens, au premier rang desquels l’olivier et les graminées, ont été trouvés fréquemment positifs pour Bet v 2 (52 % des sujets) et très rarement à Bet v 1 (3 %) .
Positivités pour Bet v 1, Bet v 2 et Bet v 4
On le voit, les prévalences de positivité pour les allergènes du bouleau vont varier, selon qu’ils sont "spécifiques" (Bet v 1) ou croisants (Bet v 2, Bet v 4) en fonction de l’importance relative des différents pollens locaux .
Le tableau suivant donne un aperçu des réactivités selon les pays.
Il ne peut traduire que des grandes tendances, par exemple du Nord au Sud de l’Europe, car les chiffres reportés dans ce tableau proviennent de cohortes très hétérogènes (nombre de sujets, critères diagnostiques, autres pollinoses) :
Bet v 1 | Bet v 2 | Bet v 4 | |
---|---|---|---|
Finlande | 100 | 2 | 5 |
Suède | 98 | 12 | 8 |
Allemagne | 89 / 91 | 13 / 18 | 6 |
Pays-Bas | 85 | 19 | |
Suisse | 65 / 92 | 43 / 24 | 7 / 2 |
Autriche | 98 | 30 / 18 | 11 |
Belgique | 21 | ||
France | 90 / 74 | 20 / 20 | 6 |
Italie (Nord) | 62 / 79 | 33 / 30 / 57 | 27 |
Très grossièrement, du Nord au Sud, Bet v 1 est positif de 100 % à 70 %, Bet v 2 de < 5 à 30 % ou plus, et Bet v 4 assez généralement identique (5 à 10 %).
Au nord du Japon, une étude donnait 97% de rBet v 1 positifs, 15% de rBet v 2 et 2% de rBet v 4 .
Cela signifie aussi que contrôler à l’aide de rBet v 1 une réactivité au bouleau est plus important au Sud qu’au Nord de l’Europe.
Bien sûr, la tendance Nord-Sud se retrouve dans les mono-positivités pour les allergènes eux-mêmes, comme le montre l’étude de Moverare , confirmée par d’autres observations :
rBet v 1 | r Bet v 2 | r Bet v 4 | |
---|---|---|---|
Finlande | 92 | 0 | 0 |
Suède | 86 | 0 | 0 |
Autriche | 67 | 2 | 0 |
France | 80 | 4 | 2 |
Suisse | 46 | 11 | 4 |
Italie | 46 | 27 | 0 |
A noter qu’une positivité proche de 100% pour rBet v 1 ne veut pas dire que la quasi-totalité de l’IgE-réactivité pour le pollen est concentrée sur Bet v 1 : la comparaison des kU/l en CAP entre rBet v 1 et le pollen lui-même (« T3 ») a donné, par exemple, une corrélation de seulement r = 0,67 .
Est-ce que la somme des réactivités pour Bet v 1 + Bet v 2 + Bet v 4 correspond à la réactivité pour l’extrait bouleau ?
Mari ne retrouve, en moyenne, que 70 % de la réponse de l’extrait en additionnant celles de ces 3 allergènes. Il montre qu’une partie de la différence est due aux CCD. Rossi estime qu’il faudrait utiliser non seulement Bet v 1, v 2 et v 4 mais aussi v 6, v 7 et v 8 pour remplacer l’extrait bouleau .
L’écart pourrait être dû aussi à une réactivité abaissée du recombinant rBet v 2 en comparaison de la profiline naturelle dans l’extrait : en effet, aux Pays Bas il a été trouvé une meilleure sensibilité pour rPhl p 12 comparativement à rBet v 2 . Mais ces 2 recombinants étaient tout à fait équivalents dans une étude menée en Allemagne .
A noter que dans cette dernière étude la positivité pour rBet v 2 (17 sujets sur 131 polliniques au bouleau) était le plus souvent dissociée de celle pour rBet v 4 (8 positifs/131).
On ne peut donc tester rBet v 2 seulement si l’on cherche à préciser une réactivité pour des panallergènes croisants. Il faut y adjoindre un test pour rBet v 4.
L’approche diagnostique in vitro à l’aide de recombinants permet donc :
- avec rBet v 1 : une meilleure spécificité qu’un test sur extrait (pas d’interférence des CCD)
- avec rBet v 2 et rBet v 4 : une phase complémentaire d’exploration dans le cas de multi-positivités polliniques et/ou alimentaires. Il est utile de rappeler à ce sujet que la composition des extraits pour TC est très variable d’un industriel à un autre, certains extraits pouvant être dépourvus de Bet v 4 … .
Les réactivités / allergies croisées du pollen de bouleau
Elles sont avant tout dues à Bet v 1 et aux protéines PR-10 homologues présentes dans d’autres pollens ou aliments.
Les PR-10 étant, semble-t-il, restreintes aux Fagales s’agissant des pollens, les pollens de Fagales peuvent être positivés en tests cutanés ou in vitro chez un patient pollinique au bouleau. L’inverse est possible mais plus rare (cf Les pollens de Fagales).
En ce qui concerne les aliments, on connaît l’association bouleau-pomme sous le nom de "syndrome bouleau-pomme".
De nombreux autres aliments étant susceptibles de provoquer des réactions cliniques chez le patient pollinique au bouleau, l’appellation "syndrome bouleau-aliments" est plus appropriée (cf. Syndrome bouleau-aliments).
Enfin, les progrès réalisés dans la caractérisation des allergènes ont beaucoup profité à la famille des Bet v 1-like, c’est-à-dire des PR 10 : on connaît beaucoup mieux les données séquentielles et tridimensionnelles qui gouvernent la réactivité croisée entre PR-10.
On a pu ainsi montrer que ces croisements avaient lieu aussi bien lors de la phase réactogène (épitopes B) qu’au niveau des cellules immuno-compétentes (épitopes T).
Un effet de stimulation immunologique est possible aussi dans le sens inverse, à savoir aliment ou pollen de Fagales vers bouleau (cf. Protéines PR-10).
Cette association clinique d’une pollinose au bouleau et de réactions allergiques à l’ingestion de certains aliments est une des premières allergies croisées à avoir été expliquée au niveau moléculaire.
C’est le fruit du travail de l’équipe de Valenta à Vienne qui a caractérisé Bet v 1 (bouleau) puis Mal d 1 (protéine PR-10, Bet v 1-like, de la pomme) au tout début des années 1990.
Il est à présent démontré que c’est le pollen qui initie l’allergie alimentaire .
En règle générale, l’expression clinique de l’allergie alimentaire se restreint à un syndrome oral.
- L’explication classiquement avancée est la fragilité des protéines PR-10 impliquées dans ce syndrome : elles ne résistent pas à la digestion, ni à la chaleur (cuisson).
- S’agissant de l’influence de la chaleur, il a été montré que Dau c 1 (carotte) et Api g 1 (céleri) étaient plus sensibles au chauffage que Bet v 1 et que ces deux PR-10 alimentaires ne se refoldaient pas correctement après refroidissement (avec perte d’épitopes conformationnels ?) . Mais un autre travail montrait une IgE-réactivité résiduelle pour Mal d 1 (pomme) après un chauffage modéré (60-85°C) .
- Ceci rend compte à la fois d’une réactivité limitée aux contacts pré-digestifs (inhalation des pollens, conjonctivite, sphère orale et peri-orale) et de la possibilité pour les patients de tolérer les aliments s’ils sont cuits.
Une implication de certains aliments a également été évoquée dans l’expression clinique d’un eczéma atopique associé à une pollinose au bouleau .
La responsabilité du pollen de bouleau dans la survenue d’un syndrome bouleau-aliments a été démontrée, tant sur le plan des IgE que des épitopes T .
- Pour les IgE, il est habituel de voir le bouleau (ou Bet v 1) inhiber très bien la réactivité in vitro vis à vis de l’aliment (ou de la PR-10 homologue dans l’aliment), tandis que l’expérience inverse montre une difficulté pour l’aliment (ou la PR-10) à inhiber aussi bien le bouleau (ou Bet v 1).
- Cette dissymétrie désigne l’initiateur de la réactivité croisée : ce dernier a suscité des IgE qui sont, par nature, plus affines pour lui que pour les protéines homologues (ressemblantes mais jamais identiques).
La part prise par les aliments dans le syndrome bouleau-aliments n’est peut-être pas négligeable.
- Plusieurs travaux menés à Vienne par Bohle montrent en effet une retro-stimulation possible des clones T spécifiques de Bet v 1 par des PR-10 alimentaires comme Mal d 1 (pomme). (cf. Protéines PR-10).
Les aliments entrant dans le cadre d’un syndrome bouleau-aliments sont très variés :
- les fruits des Rosacées (pomme, pêche, poire, etc…),
- les Apiacées (céleri, carotte, diverses herbes et épices),
- le kiwi,
- les graines des Fabacées (soja, arachide,…. ),
- des fruits à coque (noisette, amande,….)
- le kaki , le pavot , le petit jaque
- etc… etc…
Des réactivités croisées, dont la relevance clinique reste à préciser, concernent également d’autres Moracées que le petit jaque : la figue et la mûre
La caractérisation récente d’une association clinique bouleau-soja ou bouleau-arachide a un peu modifié le dogme de la fragilité des PR-10 :
- en effet des patients ont montré des réactions plus sévères qu’un simple syndrome oral; et ces réactions pouvaient se produire alors que le produit consommé avait été cuit au préalable .
- Ces observations ont rappelé qu’une stabilité partielle des PR-10 avait déjà été constatée pour le céleri ou pour la noisette .
Pour la digestion pepsique il est vraisemblable que les conditions expérimentales habituelles pour tester la stabilité des protéines sont inadéquates :
- alors que l’allergène Ara h 8 (PR-10 de l’arachide) est détruit en quelques secondes en milieu stomacal artificiel, la persistance d’une réactivité clinique avec la graine d’arachide elle-même (y compris après grillage ) montre que les protéines fragiles sont protégées plus ou moins si elles sont au sein d’un milieu complexe comme l’aliment plutôt que pures dans un tube à essais.
- Les lipides et les glucides environnants semblent avoir, de ce point de vue, un effet stabilisant
- la présence de phosphatidyl-choline (lécithine) ralentit la digestion pepsique d’allergènes comme Api g 1 (céleri) ou Mal d 1 (pomme) ..
Quelques points à souligner concernant le syndrome bouleau-aliments :
- Même si une réactivité pour la profiline Bet v 2 est rencontrée chez les polliniques au bouleau, la part prise par Bet v 2 dans l’allergie alimentaire de ces patients apparaît très faible (négligeable ?) en comparaison de celle de Bet v 1.
- Un syndrome oral chez des patients Polonais s’accompagne deux fois plus souvent d’une réactivité Bet v 1 que Bet v 2 .
- Et, si c’est le contraire en Italie méridionale ou en Espagne , cette réactivité pour Bet v 2 n’est que la trace d’une réactivité croisée avec d’autres profilines polliniques.
- D’ailleurs, dans ce cadre, les aliments concernés sont divers et non concentrés sur les Rosacées et la noisette .
- La pollinose au bouleau n’empêche pas une réactivité vis à vis des LTP.
- En Italie du nord, ces 2 réactivités se rencontrent simultanément chez certains patients. Par exemple Pastorello montre 9 sujets avec une réactivité LTP parmi 32 sujets ayant un classique syndrome bouleau-pomme .
- Il ne faut donc pas négliger la recherche d’une réactivité LTP si les données cliniques (sévérité des réactions) ou anamnestiques (ex origine du patient) font suspecter une possible double sensibilisation.
- Enfin, ni la survenue d’une réaction alimentaire, ni sa gravité observée ou future, ne sont corrélées à la valeur quantitative des tests in vitro pour le bouleau (ou ses allergènes ) ou pour les aliments concernés chez un patient donné .
Réactivités aux allergènes du bouleau et indication de l’immunothérapie
L’équipe de Valenta à Vienne a promu le concept selon lequel l’indication d’une immunothérapie pour le bouleau dépendrait de la positivité ou non du patient pour des allergènes "mineurs" comme Bet v 2 ou Bet v 4 :
- si la sensibilisation est purement Bet v 1, l’immunothérapie sera plus efficace que si le patient réagit aussi à des panallergènes croisants comme Bet v 2 (profiline) ou Bet v 4 (polcalcine).
- Il est vrai que dans ce dernier cas, le patient est très souvent positif pour d’autres pollens (voire réellement allergique à ces pollens) et que la pertinence d’une désensibilisation est classiquement discutée dans ce type de situation.
- Bien sûr, en cas de négativité pour Bet v 1 la désensibilisation au bouleau n’est pas indiquée.
Faut-il tester Bet v 1, Bet v 2 et Bet v 4 avant toute décision de désensibilisation ?
- Non, si le tableau clinique est clair et la réactivité (TC, in vitro) limitée au pollen de bouleau.
- Mais il arrive fréquemment que cette réactivité soit accompagnée d’une positivité (voire d’une pollinose) aux graminées et/ou à l’armoise ou au frêne. Dans ces situations, la positivité pour Bet v 1 confirme la sensibilisation au bouleau.
- Que décider si Bet v 2 et/ou Bet v 4 sont positifs ?
- A l’appui d’une indication modérée d’immunothérapie quand ce(s) allergène(s) est (sont) positif(s), Valenta cite un travail datant de 1988 .
- Dans cette étude, les auteurs relèvent la présence d’"allergènes mineurs" chez 28 % des sujets qui ont bien répondu à l’immunothérapie contre 89 % chez les "non répondeurs". Pourtant les quelques cas explicités sous la forme de blots montrent la présence de bandes >30 kDa chez les patients "non répondeurs" plutôt qu’une positivité pour des bandes compatibles avec Bet v 2 ou Bet v 4 (≤ 14 kDa) …
- Afin de pouvoir mieux préciser si cette attitude concernant la positivité de Bet v 2/Bet v 4 est vérifiée dans les faits, il est clair que d’autres travaux sont nécessaires.
- Particulièrement, il serait important que ceux-ci soient prospectifs et non rétrospectifs et que l’efficacité clinique de l’immunothérapie soit jugée en aveugle de la positivité ou non pour Bet v 2/Bet v 4 au moment de l’inclusion des patients.
Pollen de bouleau et CCD
(voir aussi: Les CCD)
Même si les allergènes principaux du bouleau ne sont pas glycosylés, ce pollen voit sa réactivité in vitro parfois influencée par la présence d’IgE anti-CCD dans le sérum du patient.
Pour les tests basés sur un extrait global, il faut rappeler que cette réactivité CCD peut provenir de glycoprotéines apportées par l’extrait, et cela même si ce ne sont pas des allergènes .
La présence de chaînes immuno-réactives, contenant du xylose et/ou du fucose, a été montrée dans le pollen du bouleau .
Par ailleurs, Mari note qu’environ 80 % des CAP bouleau positifs discordants avec les tests cutanés s’avèrent positifs en IgE anti-CCD .
Et Ebo remarque que si les patients mono-bouleau n’ont pas de test broméline positif, environ 20 % de ceux qui réagissent à la fléole et/ou à l’armoise en plus du bouleau présentent un test broméline positif .
En immuno-soustraction, cette part des CCD dans la réactivité du pollen de bouleau est clairement visible . Et l’addition des réponses pour Bet v 1, pour Bet v 2 et pour les CCD correspond beaucoup mieux à la réponse pour l’extrait bouleau que Bet v 1 + Bet v 2 seulement .
Au total, un test in vitro positif pour le bouleau, associé à une positivité pour d’autres pollens, pourrait justifier la recherche d’une réactivité CCD à l’aide d’un glyco-reporter comme la broméline ou la peroxydase de raifort.
Et la situation, assez rare, d’une discordance entre un TC positif (avec biologie positive) et une clinique non probante pourrait provenir d’une pollinose ayant généré une réactivité pour des panallergènes (profilines, polcalcines).
Tester ces derniers ainsi que Bet v 1 et la réactivité anti-CCD permet alors d’avancer un diagnostic mieux étayé.