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Les fruits à coque : réactivités croisées
samedi 3 mai 2008, par
Les multiples possibilités de réactivité croisée des fruits à coque justifient un article dédié à cette question à la fois complexe et riche d’enseignements pour l’allergologie moléculaire.
Il est plus facile d’aborder cet article après avoir pris connaissance de certaines caractéristiques des fruits à coque (FaC) et de leurs allergènes (cf. Fruits à coque Généralités, et Fruits à coque Monographies).
L’article est divisé en plusieurs sections. Le tableau ci-dessous peut aider pour chercher une question plus spécifique concernant les réactivités / allergies croisées des fruits à coque :
– 2 Avec des Fabacées
– 3 Avec des graines diverses
– 4 Avec des pollens
– 5 Fruits à coque et aliments LTP
Existe-t-il une allergie croisée entre fruits à coque ?
Hormis quelques graines issues d’espèces végétales appartenant à un même famille botanique (noix et noix de pécan, pistache et noix de cajou), la relative fréquence de positivité à plus d’un fruit à coque (FaC) pose la question d’une allergie croisée entre ces graines.
Plusieurs familles d’allergènes sont présentes dans les FaC et pourraient être le support de cette allergie croisée : des 2S albumines, des vicilines (7S globulines), des légumines (11S globulines), voire des LTP ou des profilines.
Sicherer a estimé à 22% la proportion d’enfants allergiques à plus d’un FaC et même à 15% les cas d’allergie à plus de 2 FaC .
Une autre étude menée aux USA donnait 12% d’allergie à plus d’un FaC . Et parmi 14 enfants testés en TPODA, Bock avait observé un enfant avec une allergie à 2 FaC et un autre enfant avec une allergie à 5 FaC .
On pourrait donc estimer à 10-15% les chances d’une allergie à un autre FaC chez un sujet déjà allergique à un FaC. Il serait, de ce point de vue, utile de connaître les statistiques détaillées de la banque CICBAA car les données américaines ne sont peut-être pas transposables à la France.
Les tableaux suivants montrent la fréquence des réactivités à différents FaC selon le FaC qui a suscité le recrutement des patients.
Pour la noix de cajou et les FaC sans distinction (les « nuts ») la fréquence non négligeable d’une allergie à plus d’un FaC est confirmée dans des études en provenance des USA ainsi que d’Espagne .
Il faut se rappeler que la pluri-réactivité, pour autant qu’elle résulte d’une réactivité croisée, n’a pas la même cause aux USA et en Espagne : protéines de stockage des graines aux USA vs LTP pour l’Espagne.
Des données plus fragmentaires existent pour la noisette en provenance d’Italie et des USA .
Les observations d’allergie à la noix de coco sont en trop faibles nombres pour estimer la fréquence d’une co-allergie à d’autres FaC.
L’association macadamia / autres fruits à coque n’est pas bien établie : dans une cohorte de 37 patients avec allergie sévère à la noix, il n’a été relevé que 2 cas avec antécédents de réactions cliniques pour la noix de macadamia . Comparativement, ils étaient 13 pour l’amande, 10 pour la noisette, etc..
A contrario, sur la base d’un recrutement du fait d’une allergie à la macadamia, une allergie à d’autres fruits à coque était évoquée pour 2 patients/6 pour la noisette et 2/6 pour la noix
La noix du Brésil s’avère être une cause fréquente de réactivité en Grande-Bretagne. Les études britanniques publiées pour la noix du Brésil présentent des taux de positivité pour d’autres FaC en TC et non en allergie clinique ce qui rend difficile l’estimation des co-allergies aux FaC chez les sujets allergiques à la noix du Brésil.
Certains auteurs estiment qu’il existe un lien entre pistache et noix de cajou . L’appartenance de ces 2 plantes à la même famille botanique est un facteur favorable pour une réactivité croisée. In vitro, une forte corrélation est souvent observée entre les résultats de ces 2 FaC .
De fait, si les tests de réactivité croisée entre FaC sont fréquemment discordants d’une étude à une autre (tableau ci-dessous), ils sont très homogènes dans le cas de la pistache et de la noix de cajou.
Réactivités croisées entre fruits à coque (au 01/02/2008) :
Une autre association dérivant d’une proximité taxonomique a été suggérée : il s’agit de la noix et de la noix de pécan .
Cependant, dans ce cas, les travaux de réactivité croisée sont moins nombreux et surtout l’absence de réactivité croisée entre pécan et d’autres FaC contraste avec la positivité fréquente des RC entre la noix et les mêmes FaC.
Il est possible que cette discordance entre noix et noix de pécan résulte de différences dans la composition des extraits, les allergènes de pécan étant, dans cette hypothèse, plus difficilement extractibles que ceux de la noix.
Plus globalement, certains auteurs ont défini des groupes de FaC :
- Goetz distingue d’une part noix + pécan et d’autre part noisette + cajou + Brésil + pistache, l’amande étant dans les 2 groupes
- Roberts place ensemble noix + cajou + Brésil d’un côté et noisette + amande + pécan d’un autre côté .
On le voit, les avis sont partagés et cela résulte, en partie, de l’hétérogénéité selon le pays d’origine des patients et selon le FaC ayant suscité leur recrutement.
L’abord de la question à l’aide de la bio-informatique ne donne pas non plus de solution tranchée à la question des réactivités croisées entre FaC. Robotham estime qu’une réactivité croisée est possible entre ana o 3 (cajou) et Jug r 1 (noix), ces 2 protéines présentant une certaine similitude entre épitopes séquentiels .
Mais la modélisation 3D de ces 2S albumines fait ressortir une homologie favorable entre Jug r 1 et Car i 1 (pécan) mais pas entre Jug r 1 et Ana o 3 .
Le cas de la pistache n’a pas été abordé dans cette étude, mais Ahn montre une identité globale non négligeable (64%) entre Ana o 3 (cajou) et Pis v 1 (pistache).
L’équipe d’Annick Barre a également étudié les homologies entre d’autres protéines de stockage que les 2S albumines :
- pour les légumines, la modélisation 3D montre une possible réactivité croisée entre Cor a 9 (noisette), Jug r 4 (noix) et Ana o 2 (cajou), mais pas entre ces protéines et Ber e 2 (Brésil) .
- pour les vicilines, les pourcentages d’identité au niveau des zones supposées épitopiques sont un peu plus favorables entre cajou et noisette (4 à 9 acides aminés identique/10) qu’entre noix et cajou ou noisette (4 à 6/10) .
Au total, d’autres études sont nécessaires pour établir plus clairement les risques d’allergie à tel ou tel FaC chez un patient ayant une allergie prouvée à un autre FaC.
A l’heure actuelle, un seul allergène pur est testable pour affiner le diagnostic : il s’agit de rBer e 1 (noix du Brésil). L’avantage de ce recombinant comparativement au test basé sur l’extrait de noix du Brésil réside essentiellement dans son insensibilité aux IgE anti-CCD.
Faute de moyens pouvant assurer l’innocuité de tel ou tel FaC, les mesures d’éviction généralement suggérées sont larges. Teuber propose d’autoriser les FaC jusque-là tolérés pour autant qu’ils soient identifiables, c’est-à-dire dans leur coque (« in-shell ») .
Une étude de reconnaissance visuelle menée par Ferdman tend à montrer que les patients et leurs proches sont peu à même de discerner les graines hors de leur coque, en règle générale : la pistache est reconnue par 32% des personnes testées, la noix de cajou par 25%, l’amande par 24%, la noix 18%, la noix de pécan 10%, celle de macadamia 3%, la noisette 2% et la noix du Brésil par aucun des sujets testés. Plus grave, 27% des allergiques ne reconnaissaient pas la graine à laquelle ils réagissaient !
Il serait intéressant de mener une étude similaire en France et aussi de comparer les scores avec et sans coque.
Le risque de réaction à un FaC s’étend aux ingrédients ignorés ou cachés. Certains FaC sont plus utilisés que d’autres dans des aliments d’origine artisanale ou industrielle : il s’agit de la noisette et de l’amande. Et l’arachide vient parfois compliquer cette présence d’ « allergènes cachés ».
L’association Nord-Américaine FAAN (Food Allergy & Anaphylaxis Network) publie régulièrement des alertes concernant la présence inopportune d’ingrédients allergisants dans les produits alimentaires d’origine industrielle (www.foodallergy.org). En ce qui concerne les FaC, un relevé effectué entre novembre 2001 et février 2008 fait ressortir les données suivantes (sur un total de 516 alertes) :
Fruits à coque : 114 alertes, dont :
- amande 29
- noix 26
- noix de pécan 18
- noisette 6
- noix de cajou 6
- noix de macadamia 5
- pistache 4
- noix de coco 2
- noix du Brésil 1
- non précisés (« tree nuts ») 17
Ces statistiques américaines montrent l’importance des FaC dans les produits alimentaires manufacturés, des composants largement employés comme l’arachide et le soja étant moins souvent l’objet de déclarations.
Des données propres à la France seraient utiles à connaître car certains ingrédients sont probablement d’un usage très différent selon les pays (par exemple la noix de pécan).
L’étiquetage obligatoire peut également être source de difficultés en ce qui concerne certains FaC.
Existe-t-il une allergie croisée entre fruits à coque et graines de Fabacées (Légumineuses) ?
Entre fruits à coque et arachide
Plusieurs études en provenance des USA font ressortir des taux importants d’allergie aux fruits à coque (FaC) chez des patients allergiques à l’arachide et, inversement, d’allergie à l’arachide chez des sujets consultant pour une réaction allergique à un FaC :
- Sicherer estime que les 2/3 des enfants allergiques aux FaC sont allergiques à l’arachide. Et parmi 122 enfants, 28% étaient allergiques à la fois aux FaC et à l’arachide
- Skolnick observe 39% d’allergiques aux FaC parmi des enfants allergiques à l’arachide
- Teuber estime qu’environ 1/3 des allergiques aux FaC sont également allergiques à l’arachide . Une co-allergie est rencontrée chez 24-34% des allergiques à l’arachide ou aux FaC . Une même proportion est donnée par Sampson
- à partir d’un recrutement motivé par une allergie aux FaC d’autres séries donnent 14 cas d’allergie à l’arachide chez des patients allergiques à la noix de cajou , 5 cas/12 s’agissant de la noisette , 17 cas/37 pour la noix et 7 cas/12 pour différents FaC
- au moment du diagnostic d’une allergie à l’arachide, une réactivité cutanée et/ou sérique pour au moins 1 FaC est trouvée chez 28% des enfants. Cette proportion s’accroît avec l’âge, de même que le nombre de FaC positifs
Ces statistiques américaines ne sont pas retrouvées en France :
- dans les données du CICBAA il a été relevé seulement 4% d’allergiques à la noisette parmi des enfants de 3 ans ou moins allergiques à l’arachide . Et seulement 3 cas de TC positif pour la noix de coco, mais sans allergie, chez les sujets avec un TC positif pour l’arachide . De même un seul cas arachide parmi les 5 allergies à la noix du Brésil (J-M. Renaudin, comm.pers., 07/03/09)
- 2 cas d’allergie à l’arachide parmi 32 enfants allergiques à la noix de cajou
- aucun cas d’allergie aux FaC parmi 142 observations d’allergie à l’arachide
Ailleurs on peut noter :
- 4 cas d’allergie à l’arachide parmi 27 patients Espagnols présentant une allergie à des « nuts » (FaC et/ou arachide)
- 3 cas d’allergie à l’arachide parmi 7 allergiques à la noisette en Italie, ces sujets présentant une réactivité élective pour les LTP
- 11 cas d’allergie à l’arachide parmi 31 patients allergiques à la noisette aux Pays-Bas, ces sujets étant polliniques au bouleau, l’allergie à l’arachide est peut-être en partie liée à des PR-10
- les chances de positivité en TC pour la noix du Brésil sont multipliées par 3,8 en cas de TC positif pour l’arachide et, inversement, multipliés par 3,2 pour l’arachide en cas de TC positif pour un FaC . La relation arachide / noix du Brésil est retrouvée dans une autre étude Britannique
- mais au Japon, parmi 16 enfants avec allergie à l’arachide, le diagnostic d’allergie à un FaC n’a été retenu qu’une fois pour l’amande et une fois pour la noix
Hormis quelques séries dont celle du CICBAA, il faut souligner que l’allergie à l’arachide ou aux FaC a été rarement contrôlée par un test de provocation orale. Il s’agit donc dans la majorité des cas d’ « histoires cliniques » positives.
Ces dernières tiennent compte notamment des résultats des TC. Or, il existe un écart important entre la fréquence des TC positifs et celle d’une allergie vraie. S’agissant des TC il a été relevé :
- entre 57% et 64% de TC positifs pour un FaC chez des allergiques à l’arachide . Mais aucun des 12 patients avec un TC positif pour un FaC n’était confirmé en TPODA dans la série de Bock .
- 23% de TC positifs pour la noisette chez des enfants allergiques à l’arachide, mais moins de 20% d’entre eux sont positifs en TPO
- entre 21% et 50% de sujets présentant un TC positif pour un FaC, mais sans expression clinique, parmi 142 allergiques à l’arachide
Cette fréquence élevée de TC positifs sans expression clinique peut résulter de la sélection des patients. Chez les enfants, par exemple, un eczéma atopique était très fréquent dans la plupart des séries et cet état semble refléter une susceptibilité cutanée accrue à de nombreux produits allergisants.
Pour certains FaC l’absence d’allergie provient de l’absence de contact du fait de la rareté de la consommation de certains FaC ou du fait de mesures d’éviction systématiques chez des patients allergiques à l’arachide.
Pour certains auteurs, l’allergie à l’arachide et une allergie à des FaC représentent deux entités indépendantes l’une de l’autre, même si des réactions croisées infra-cliniques sont possibles .
Les travaux de réactivité croisée ont montré des résultats positifs entre arachide et amande, noix, noisette, pistache et noix de cajou, de pécan et du Brésil.
Cependant ces RC sont inconstantes, traduisant à la fois l’influence du recrutement des patients et une réactivité croisée intrinsèque modérée entre allergènes.
Il ne faut donc pas se baser sur la seule réactivité in vitro. Par exemple, dans une série d’enfants allergiques à l’arachide, 36% avaient un CAP positif pour la noix de cajou sans allergie pour ce FaC .
Plusieurs études ont cherché à déterminer les relations structurales existant entre protéines de stockage susceptibles d’expliquer une réactivité croisée entre arachide et FaC :
- au niveau des 2S albumines, la modélisation 3D n’accrédite pas une réactivité croisée entre Ara h 2 et Jug r 1 (noix), Car i 1 (noix de pécan) ou Ana o 3 (noix de cajou)
- s’agissant des vicilines, une comparaison de séquence au niveau des épitopes d’Ara h 1 montre de meilleurs résultats pour Jug r 2 (noix) (5 à 7 acides aminés identiques/10) que pour Ana o 1 (cajou) ou Cor a 11 (noisette) (3 à 5/10) .
Si l’homologie au niveau des épitopes est meilleure que l’homologie globale (par exemple, 27% d’identité entre Ara h 1 et Ana o 1 ), cela n’infère pas qu’il existe une réelle réactivité croisée : celle-ci doit être vérifiée in vitro. Pour Teuber, une RC entre Ara h 1 et Ana o 1 est peu probable .
La modélisation 3D révèle une bonne accessibilité aux IgE pour la chaîne glucidique d’Ara h 1 et des vicilines de FaC , ce qui favorise une réactivité de type CCD. - les légumines ont été étudiées à l’aide de peptides chevauchants chez 102 sujets présentant une histoire clinique positive pour l’arachide ou pour un FaC : il a été noté quelques zones IgE-réactives ayant une position homologue. Mais ces régions ne correspondaient pas aux maxima d’identité séquentielle. Cela est peut-être la trace de l’existence d’épitopes conformationnels .
Les travaux de l’équipe d’A. Barre montrent un épitope potentiellement cross-réactif entre Ara h 3 et Ana o 2, Cor a 9 (noisette) ou Jug r 4 (noix) mais pas entre Ara h 3 et Ber e 2 (noix du Brésil) . La vérification in vitro de ces éventuelles RC n’a pas été établie.
Pour Teuber, l’homologie entre Ara h 3 ou Ara h 4 et Ana o 2 (cajou) est insuffisante pour permettre une réactivité croisée . Elle serait plus favorable entre Ana o 2 et les légumines du soja, mais parmi 22 allergiques à la noix de cajou aucun n’était allergique au soja .
Globalement, les protéines de stockage des FaC semblent faiblement cross-réactives avec leurs homologues dans l’arachide.
Cela est peut-être différent pour les LTP mais, dans ce cas, il s’agit plus d’une allergie croisée entre Rosacées et FaC ou arachide que d’une allergie croisée directe arachide / FaC (cf. Fruits à coque et LTP).
Les arguments en faveur de l’existence d’une allergie croisée arachide / FaC sont donc actuellement insuffisants.
Les résultats positifs obtenus par de Leon pour l’amande et la noix du Brésil avec les basophiles de 2 patients allergiques à l’arachide mériteraient d’être confirmés. D’ailleurs, dans ce même travail, ni al noisette ni la noix de cajou ne parvenaient à activer les basophiles de ces patients.
Enfin, les observations d’allergie à des FaC se faisant jour postérieurement à l’acquisition d’une tolérance pour l’arachide peuvent être portées au crédit d’une relative indépendance entre sensibilisation à l’arachide et sensibilisation aux fruits à coque.
La coïncidence clinique arachide / FaC pourrait résulter en partie d’une susceptibilité individuelle accrue car, à réactivité sérique égale, la fréquence d’une expression clinique de cette réactivité est plus élevée si le patient est, par ailleurs, allergique à l’arachide .
Entre fruits à coque et autres graines de Fabacées
On possède assez peu de données concernant un éventuelle relation entre fruits à coque (FaC) et Fabacées autres que l’arachide.
Des observations concernant le soja, les isolats de soja ou les pousses de soja proviennent de pays où la pollinose au bouleau est fréquente (Allemagne et Suisse) :
- parmi 20 cas d’anaphylaxie consécutive à l’ingestion de produits contenant un isolat de soja, 11 rapportent des réactions avec les noisettes
- parmi 22 adultes avec allergie prouvée pour le soja (TPODA ou anaphylaxie), 82% rapportent une allergie à la noisette et 64% à l’amande
- une histoire clinique de réactions à l’amande (9 cas/10), à la noisette (8 cas/10) et à la noix (6/10) est relevée parmi des patients présentant un syndrome oral aux pousses de soja
Dans les 3 cas une pollinose au bouleau prédomine et peut expliquer une allergie croisée avec la noisette et/ou l’amande. Ces graines contiennent en effet des PR-10.
Le cas de la noix est plus indécis et incite à poser la question de la présence de PR-10 dans cette graine (cf. Fruits à coque et pollens)
Le lupin a fait l’objet d’une étude espagnole : parmi 28 patients allergiques aux FaC, 17 avaient un CAP positif pour le lupin mais cette réactivité n’était confirmée en TPO que pour 2 patients .
Comme pour l’arachide, la coïncidence FaC / Fabacées ne semble pas reposer fréquemment sur une réactivité croisée directe mais plutôt sur une réactivité indirecte et commune (ex. pollinose au bouleau ou syndrome LTP).
Co-allergies vis à vis de graines diverses et de fruits à coque
Du fait de la présence de protéines de stockage appartenant à des familles similaires dans les graines, une allergie à des fruits à coque (FaC) pourrait s’accompagner d’une allergie à d’autres graines par réactivité croisée. Et vice versa.
Hormis la moutarde et le sésame, les observations publiées faisant état de résultats concernant les FaC sont en nombre très limité.
Le manguier étant de la même famille que le pistachier et l’anacardier, il n’est pas surprenant de relever 2 observations où un TC a été trouvé positif pour la graine de mangue chez des patients allergiques à la pistache ou à la noix de cajou . La relevance clinique de ces TC positifs reste cependant à établir.
Dans plusieurs observations d’allergie aux graines de pin des TC ont été effectués pour divers FaC. Sur un total de 11 patients, un TC positif à été trouvé pour la noix 3 fois, pour la noisette 2 fois et l’amande 2 fois ; une histoire clinique positive n’a été relevée qu’une fois, il s’agissait de la noix du Brésil .
Dans le cas d’une allergie aux FaC une allergie aux pignons est rarement observée : un cas isolé accompagnant une anaphylaxie à la noix de cajou , un cas parmi 22 allergies à la noix de cajou , et un cas sur 37 patients allergiques à la noix dans une autre série américaine .
En France, 3 TC positifs pour le pignon parmi 42 enfants allergiques à la noix de cajou .
L’association pignon / FaC est donc rare et probablement sans lien réciproque.
Des travaux anciens ont accrédité une allergie associant la graine de pavot et la noisette, ainsi que le sésame, le kiwi et le seigle . Les résultats de réactivité croisée de ces travaux sont à interpréter avec mesure et, notamment, le pavot n’inhibe pas significativement la noisette...
Deux observations d’anaphylaxie au pavot s’accompagnaient de TC positifs pour la noisette, la noix, l’amande ou la noix du Brésil, mais sans allergie .
D’autres travaux ont fait état de manifestations cliniques pour le pavot chez des patients allergiques aux fruits à coque .
Dans une série de 11 patients Autrichiens avec syndrome oral au pavot une histoire clinique pour d’autres graines était notée chez 9 d’entre eux . Il est difficile d’interpréter ces résultats car les types de graines concernées n’étaient pas spécifiés (« nuts » en général). Une pollinose au bouleau était par ailleurs présente pour au moins 4 patients et un lien bouleau / noisette / pavot peut être envisagé.
L’association directe pavot / FaC n’est donc pas clairement établie avec les données actuelles.
Hormis 2 observations d’anaphylaxie au sésame où les TC étaient négatifs pour les FaC , deux séries ont été publiées totalisant un nombre significatif de patients :
- en France, sur 14 enfants allergiques au sésame, des TC ont parfois été trouvés positifs : au mieux 4 cas pour noix de cajou et/ou pistache
- en Israël, sur 23 enfants allergiques au sésame, dont 30% avec anaphylaxie, une histoire clinique positive a été notée pour 3 enfants avec l’amande et 1 enfant avec la noix de pécan
Quand le recrutement est basé sur une allergie à des FaC, les cas d’allergie concomitante au sésame sont rares : 2 cas sur 22 patients allergiques à la noix de cajou , 1 cas parmi 37 allergiques à la noix et aucun cas dans une autre série américaine de 7 allergies à la noix .
Robotham estime que la réactivité croisée entre 2S albumines de sésame et de noix de cajou est peu probable .
L’allergie au sésame a été suggérée appartenir à un groupe de réactivité croisée comportant aussi la noix, la noix de cajou et la noix de Brésil .
Cependant les données publiées à ce jour sont plutôt en faveur d’une indépendance de l’allergie au sésame vis à vis d’une allergie à des fruits à coque.
Un lien immunologique entre graine de tournesol et FaC pourrait être suggéré au vu d’observations espagnoles :
- un cas de syndrome oral avec le tournesol chez un patient avec anaphylaxie à la noix du Brésil
- 2 TC positifs pour le tournesol parmi 3 patients allergiques à la pistache
- 6 patients avec histoire clinique positive pour le tournesol parmi 27 cas d’allergie à des « nuts » (FaC, arachide)
Il est possible que ces observations soient la trace d’une sensibilisation à des LTP.
Dans une série américaine de 22 cas d’allergie à la noix de cajou il n’était relevé qu’un seul cas d’allergie à la graine de tournesol . Et des cas isolés d’allergie au tournesol s’accompagnaient de TC positifs pour l’amande ou la noisette aussi bien que de TC négatifs pour l’amande, la noix ou la noix du Brésil .
Des travaux supplémentaires seraient nécessaires pour établir plus clairement s’il existe un lien entre graine de tournesol et fruits à coque, et, notamment, si cela peut s’inscrire dans le cadre d’un « syndrome LTP ».
En Espagne, une histoire clinique positive pour des graines en général (« nuts ») est fréquemment notée en cas d’allergie à la moutarde .
Ces résultats contrastent avec ceux issus d’autres pays et l’on peut évoquer pour expliquer cette discordance le recrutement des patients (principalement adultes) et/ou une sensibilisation particulière (LTP) s’agissant des séries espagnoles.
En France, une histoire clinique positive pour la noisette n’était retrouvée chez aucun des 15 cas d’allergie à la moutarde prouvée par TPO ; et seulement 5 cas d’allergie à la moutarde étaient présents parmi 42 observations pédiatriques d’allergie à la noix de cajou .
Cette faible fréquence était notée aussi dans une série similaire en provenance des USA , les auteurs de ce travail remarquant qu’une RC entre Sin a 1 (moutarde) et Ana o 3 (cajou) était peu probable.
Un lien entre moutarde et FaC est donc peu pertinent, hormis peut-être dans le cadre d’une sensibilisation aux LTP.
Allergie aux fruits à coque et pollinose
Bouleau et allergie aux fruits à coque
L’allergie à la noisette est fréquente dans les régions où l’on rencontre une pollinose au bouleau. Il s’agit de la partie continentale et septentrionale de l’Europe. Mais aussi de l’Italie du Nord.
Le lien bouleau – FaC est moins souvent rapporté pour l’amande. Pour le moment, il n’a pas été caractérisé de PR-10 dans l’amande, mais certains travaux font ressortir des prévalences élevées de TC positifs pour l’amande chez des patients polliniques au bouleau (ex. 65% ). La RC bouleau-amande est, au moins, due à des profilines .
Le tableau suivant donne un aperçu de la fréquence des associations bouleau – FaC :
L’association bouleau-noisette et, plus précisément, Bet v 1-Cor a 1.04 est donc nette. Cela est visible aussi quand on compare les données du tableau ci-dessus avec celles de régions pauvres ou dépourvues de bouleaux.
Ainsi, il n’est noté que 21% de cas d’allergie à la noisette parmi des patients espagnols allergiques à la pomme . Pour ces patients, la prévalence de positivité pour rBet v 1 n’était que de 5%.
De même, Wensing relève 61% d’histoires cliniques positives (77% de TC+) parmi 44 polliniques présentant une réactivité pour rBet v 1, mais seulement 28% (44%) chez ceux qui sont négatifs pour rBet v 1 et positifs pour les profilines (n=7) .
Et Osterballe trouve 57% de TC positifs parmi des patients mono-bouleau contre 11% chez ceux qui étaient mono-graminées : la part jouée par les profilines est donc minime comparativement à celle des PR-10.
La responsabilité de la pollinose dans l’association bouleau-noisette est également montrée par l’ordre chronologique d’apparition des manifestations cliniques : dans une étude menée aux Pays-Bas, la pollinose avait débuté avant l’allergie à la noisette pour 24 des 29 patients .
La composante régionale n’empêche pas l’observation de réactions fréquentes pour la noisette dans des régions comme l’Espagne, mais dans ce cas le lien réside en une sensibilisation aux LTP (cf. Fruits à coque, LTP et Rosacées).
Une allergie à la noisette se retrouve assez fréquemment citée dans des cas d’allergie au kiwi , au céleri ou au kaki avec pollinose au bouleau.
La réactivité pour la noisette, comme pour d’autres aliments dans ces séries (ex. pomme), semble liée à la présence de PR-10.
Mais, s’agissant du kiwi, les choses pourraient être différentes hors d’un contexte bouleau (cf. Fruits à coque, LTP et autres aliments)
Existe-t-il une relation bouleau-noix ?
Des travaux allemands font ressortir des pourcentages non négligeables de cas cliniques pour la noix en cas de pollinose au bouleau associée à une allergie aux Rosacées (voir tableau plus haut).
Boehncke trouve 44% de TC noix positifs parmi 80 patients Allemands polliniques au bouleau avec allergies alimentaires .
Pour Asero, cependant, le lien ne semble pas exister : cet auteur rapporte n’avoir observé pratiquement aucun TC positif pour la noix (même native) parmi des polliniques au bouleau avec TC positif pour la noisette .
Autres pollens et allergie aux fruits à coque
L’essentiel des observations provient d’Espagne et, particulièrement, de Catalogne. Une association platane-FaC est ainsi suggérée par diverse observations :
- parmi 16 patients polliniques au platane, 11 rapportaient une allergie alimentaire à la noisette et autant pour la noix. Comparativement, il n’était relevé que 2 cas d’allergie à la pêche
- une allergie alimentaire (noisette et/ou cerise et/ou laitue) est vue chez le 1/3 des polliniques au platane
- une histoire clinique positive pour des « nuts » est notée pour 10 patients parmi 22 polliniques et même parmi 5 des 10 mono-platane. En comparaison l’allergie à la pêche est relevée moins souvent, dans 8 et 2 cas, respectivement.
S’il est clair que les aliments incriminés dans ces séries de patients contiennent des LTP, de même que le pollen de platane, on peut remarquer cependant que la pêche ne domine pas le tableau clinique.
S’agit-il d’une allergie alimentaire induite par la LTP de platane ? S’agit-il d’une forme particulière de réactivité aux LTP où la pollinose joue un rôle différent de celui observé pour les sensibilisations par voie digestive ?
D’autres travaux sont nécessaires pour comprendre cette particularité. D’autant que dans d’autres régions d’Espagne, où d’autres pollens à LTP sont importants (ex. olivier, armoise), les observations publiées ont montré un nombre plus limité de cas d’allergie aux FaC :
- 4 cas d’allergie à des « nuts » (et 2 pour des Rosacées) parmi 11 polliniques armoise/olivier/fléole à Tarragona
- 2 cas d’allergie à la noisette et 3 à la pistache parmi 84 patients mono-armoise à Salamanque
Une réactivité croisée entre pariétaire et pistache a été relevée . La spécificité de cette relation immunologique qui pourrait correspondre à des LTP devra être confirmée avant de pouvoir évoquer une allergie croisée pariétaire-pistache.
Cependant, la coïncidence pariétaire-pistache a été notée cliniquement par Liccardi et Kanny , tandis que des patients avec allergie respiratoire + TC positif pistache étaient tous positifs pour la pariétaire dans une étude menée à Naples .
Plus au Nord, à Milan, Asero a étudié 20 patients allergiques aux Rosacées sans réactivité au bouleau. Tous étaient positifs pour les LTP. Des réactions cliniques avec TC positif étaient rapportées par les patients 10 fois pour la noisette, 4 fois pour la noix et 3 fois pour l’amande . Globalement, la présence d’une pollinose à l’armoise ou à la pariétaire multipliait par 3 le nombre d’aliments concernés par des réactions alimentaires chez ces patients.
Dans 2 observations d’allergie au litchi avec pollinose pour des pollens de Composées il a été noté une réactivité pour la pistache : une fois en TC et une fois cliniquement (+ TPO) .
Cette association litchi-Composées-pistache ne peut être considérée comme établie pour le moment du fait de la rareté des cas décrits. Mais la pistache étant elle-même peu citée parmi les allergies aux FaC, cette coïncidence n’est pas sans intérêt.
Les pollens de platane, de pariétaire, d’armoise (et d’autres Composées) contenant des LTP, la question se pose d’une relation directe entre ces pollens et l’apparition de réactions alimentaires pour les FaC. Ou bien s’agit-il d’une forme d’amplification de l’expression clinique au sein d’un syndrome LTP ?
Par exemple, en Espagne, parmi 27 patients allergiques à la pariétaire, 5 rapportaient des réactions avec les « nuts », mais 4 d’entre eux avaient aussi une histoire clinique positive pour la pêche .
Allergie aux fruits à coque et LTP
Fruits à coque, LTP et Rosacées
Il est connu que le syndrome bouleau-pomme est aussi un syndrome bouleau-noisette : les chiffres de prévalences d’allergie à la noisette avoisinent ceux pour la pomme.
Cela est accessoirement dû à une réactivité croisée entre allergènes de pomme et de noisette, mais principalement à la sensibilisation aux PR-10 de pomme (Mal d 1) et de noisette (Cor a 1.04) initiée par le pollen de bouleau (Bet v 1).
La coïncidence pomme-noisette ne se limite pas aux régions peuplées de bouleaux : on la rencontre aussi en milieu méditerranéen, cette fois du fait de la présence de LTP dans chacun des 2 aliments.
Le tableau ci-dessous résume les allergènes principaux partagés ou non entre pomme et noisette.
PR-10 | LTP | Profilines | Protéines de stockage | Thaumatine-like | |
---|---|---|---|---|---|
Noisette | Cor a 1.04 | Cor a 8 | Cor a 2 | Cor a 9, Cor a 11 | |
Pomme | Mal d 1 | Mal d 3 | Mal d 4 | Mal d 2 |
La prévalence comparée d’une allergie à la pomme et d’une allergie à la noisette, montre peu de différences selon les pays, bien que parfois les allergènes en jeu soient des PR-10 et d’autres fois des LTP (voire des profilines).
Le tableau ci-dessous donne en pourcentage les prévalences d’allergie observées pour la noisette (N) et pour la pomme (P) selon les pays :
Danemark Pays-Bas | Allemagne Suisse | Autriche | Espagne | Italie | Grêce | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
N | P | N | P | N | P | N | P | N | P | N | P |
74 57 |
100 48 |
55 36 79 100 82 80 81 |
60 50 96 86 91 90 96 |
73 39 |
100 56 |
18 58 56 50 96 |
18 100 100 35 97 |
60 30 6 21 100 39 |
45 33 15 100 63 11 |
40 | 14 |
Il apparaît clairement à la lecture de ces chiffres que là où l’influence du pollen du bouleau est prépondérante, les pourcentages pour la pomme et la noisette sont très similaires.
En Italie on distingue une influence mitigée et des pourcentages variables.
Ceci est encore plus net en zones méditerranéennes où le mode de recrutement des patients influera beaucoup sur la proportion des sujets pomme et des sujets noisette.
Quoi qu’il en soit, il semble utile de rechercher une allergie à la noisette chez un sujet allergique à la pomme (et vice versa) quelque soit le pays.
Grâce aux recombinants disponibles pour des test in vitro, il est possible de différencier ces deux types de sensibilisation (cf. Diagnostic d’une allergie aux fruits à coque).
Du moins, de faire la part des choses car la dichotomie Nord-Sud s’agissant des LTP a récemment été remise partiellement en cause : dans cette étude aux Pays-Bas, les enfants allergiques à la noisette et positifs pour la LTP de noisette, Cor a 8, n’en étaient pas moins sensibilisés aux PR-10 (Bet v 1, Cor a 1) et l’expression clinique dépendait apparemment plus des LTP que des PR-10. Sachant que ces mêmes enfants allergiques à la noisette toléraient pour la plupart d’entre eux pêche et pomme, on était donc en présence d’une sensibilisation directe à la LTP de noisette.
Ce cadre clinique et immunologique nécessite, pour le moment, d’être confirmé par d’autres études dans d’autres régions. La relation Rosacées – fruits à coque est encore avant tout une caractéristique du « syndrome LTP » rencontré dans les zones méditerranéennes.
Dans ce syndrome, la sensibilisation aux LTP des fruits des Rosacées est décrite comme directe, c’est-à-dire indépendante d’une pollinose particulière ou préalable. Cependant, cela n’est pas aussi net en réalité car seulement 20% environ des patients allergiques aux Rosacées en Espagne ne sont pas polliniques.
Qu’en est-il pour les FaC chez les patients consultant pour une allergie aux Rosacées ? Il semble que la pollinose ne joue pas un rôle particulier : dans une étude comparant 11 patients sans pollinose et 22 avec pollinose, une même proportion de réactions avec la noisette, la noix, l‘amande ou la pistache était notée dans les 2 groupes .
Dans cette étude, une histoire clinique positive pour la noix était présente chez 27% des patients. La noix est également retrouvée avec une fréquence similaire à celle de la noisette dans 2 autres séries de patients espagnols (ici env. 2/3 des cas) .
L’amande est citée avec une fréquence parfois proche de celle de la noisette , mais souvent plus faible .
Les autres fruits à coque sont rarement cités, à part la pistache . Ces différences peuvent résulter en partie d’habitudes locales de consommation.
Au total, globalement, en Espagne, une allergie à des fruits des Rosacées s’accompagne assez souvent de réactions aux FaC. Parfois les prévalences sont tout à fait notables : par exemple 60% d’allergiques à la noisette parmi des patients allergiques à la cerise (et à la pêche pour 90% d’entre eux) .
Quelques données en provenance d’Italie confirment le lien des FaC avec les Rosacées, notamment chez des patients non polliniques allergique aux Rosacées ou présentant une réactivité isolément aux LTP .
Il n’est pas rare de trouver alors 50% de patients allergiques à la noisette, l’amande et la noix étant responsables d’un nombre plus variable de cas . Cela est le cas aussi sur la base d’un recrutement pour une allergie à la noisette avec positivité pour les LTP .
Le « syndrome LTP » inclut donc, en plus des Rosacées, une incidence non négligeable de réactions pour les FaC.
Une allergie aux fruits des Rosacées incite à rechercher une réactivité clinique ou infra-clinique pour les FaC. Au moins en Europe car le mode sensibilisation aux FaC aux USA semble assez différent : par exemple, dans une étude concernant la noix, si tous les patients Italiens étaient positifs pour la LTP de noix, Jug r 3, cette réactivité n’était observée que chez seulement 1 des 34 patients américains .
Fruits à coque, LTP et autres aliments
D’autres aliments que les Rosacées peuvent provoquer une allergie alimentaire par l’intermédiaire de LTP. Et, chez ces patients, une réactivité à des FaC, ou plus généralement à des « nuts », n’est pas rare en milieu méditerranéen :
C’est le cas aussi pour l’orange ou le chou (cf. plus loin le tableau concernant FaC et kiwi).
D’autres cas mettent en jeu l’artichaut , l’endive ou le cynorhodon dont le lien LTP est possible mais dont la rareté des observations ne permet pas de conclure.
Par exemple, dans un cas d’anaphylaxie à l’artichaut avec antécédents pour la noisette, le patient tolérait les pêches .
Kiwi et noisette sont connus pour s’inscrire dans un tableau d’allergie alimentaire induite par le bouleau. Ce pourrait être également le cas pour amande et kiwi .
Mais en régions à climat méditerranéen, et en l’absence d’une sensibilisation au latex, il n’est pas exceptionnel de rencontrer des cas d’allergie au kiwi parmi des sujets présentant des indices de sensibilisation aux LTP, ou vice versa, comme exposé dans le tableau suivant :
Même si la question d’une LTP dans le kiwi n’est pas tranchée pour le moment, ces observations incitent à rechercher une réactivité pour le kiwi devant une réaction pour la noix et/ou la noisette, et vice versa.
Existe-t-il un lien entre latex et fruits à coque ?
Dans la très grande majorité des séries de patients allergiques au latex ou allergiques à des fruits comme l’avocat ou la banane une réactivité clinique ou cutanée pour les fruits à coque est très rarement rapportée (cf. Latex et aliments).
Quelques travaux en provenance d’Espagne pourraient faire évoquer un lien éventuel, mais la disproportion entre le nombre de cas positifs pour le latex et celui pour les fruits à coque plaide plutôt en faveur d’une concomitance .
Les résultats individuels sont rarement montrés, mais dans une étude concernant la banane et où 9 patients avaient une allergie au latex et 3 à la noix, aucun de ces derniers n’était allergique au latex .
De plus, dans les séries Espagnoles on est en présence d’un cumul d’influences car dans beaucoup de cas on est en présence aussi d’une sensibilisation aux LTP (et d’une pollinose..) .
En l’absence de chitinases dans les FaC, il est donc bien difficile de dégager les responsabilités propres aux LTP et aux profilines au regard des réactivités des FaC et du latex.
Une hypothèse séduisante pour accréditer un lien latex-fruits à coque, au moins sur un niveau immunologique, infra-clinique, pourrait résulter de l’identification récente de 2 MnSOD (superoxyde dismutases) dans la noix et dans la pistache (Pis v 4 ).
En effet, ces MnSOD sont fortement homologues de Hev b 10, un allergène du latex (82-83% d’identité). Si des tests de réactivité croisée entre ces MnSOD et Hev b 10 n’ont pas été tentés jusqu’à présent, quelques observations pourraient aller dans le sens d’un tel lien immunologique :
- parmi 25 patients Catalans recrutés pour une allergie à la noisette, 6 ont TC latex positif sans réactivité particulière pour des « aliments latex »
- dans une cohorte de professionnels de santé explorés par TC pour le latex au CHU de Montpellier, il a été trouvé 14 TC positifs pour la noix parmi 38 TC positifs pour le latex et, inversement, 14 TC latex positifs parmi les 34 TC noix positifs
On pourrait donc supposer que des tests cutanés pour des FaC comme la noix soient positivés par une RC avec la MnSOD du latex, Hev b 10, et vice versa.
Même si Hev b 10 semble un allergène très rarement réactif , il serait intéressant d’explorer cet éventuel lien immunologique entre MnSOD à l’aide de travaux complémentaires.