FORMULAIRE DE NON-OPPOSITION EN VUE DE LA CONSERVATION ET DE L’UTILISATION POUR LA RECHERCHE D’ECHANTILLONS BIOLOGIQUES HUMAINS

Dans le cadre d’un programme de recherche, sous l’égide du groupe de travail « allergie moléculaire » de la Société Française d’Allergologie, nous souhaitons conserver un échantillon de votre sang.

Avant d’accepter, il est important que vous preniez le temps de lire, de comprendre et de considérer attentivement les renseignements qui suivent.
S’il y a des mots que vous ne comprenez pas, n’hésitez pas à poser des questions.

But du programme de recherche :
Le but du programme de recherche est de collecter du sérum de patients qui présentent des allergies rares respiratoires ou alimentaires (par exemple, allergie aux poissons, au boudin, aux escargots…).

Finalité de la collection d’échantillons biologiques :
Les échantillons biologiques serviront à des fins de recherches scientifiques pour des programmes ou des projets de recherche dans le domaine les pathologies allergologiques et en particulier, les allergies rares.

En cas de changement de finalité, vous en serez informé et votre accord vous sera à nouveau demandé.
Aucun examen de vos caractéristiques génétiques ne sera effectué sans avoir obtenu au préalable un consentement spécifique écrit et signé de votre part.

Nature du prélèvement et quantité prélevée :
Les tubes de sang qui seront prélevés serviront en priorité à l’établissement de votre diagnostic.
Si la totalité de ce prélèvement n’est pas utilisé, nous souhaiterions conserver les reliquats au laboratoire d’allergologie au lieu de les détruire.

Risques prévisibles :
Les risques seront ceux d’un prélèvement sanguin veineux.

Lieu, durée de conservation et nom du responsable de la collection d’échantillons biologiques :
Les analyses seront faites par le laboratoire d’allergologie et/ou les laboratoires associés dans le cadre d’une recherche précise.
Les échantillons seront conservés 5 ans.
Le Pr De Blay est le responsable de cette collection, et le Dr Metz-Favre le référent

Le laboratoire d’allergologie garantit aux personnes qui acceptent de déposer leurs échantillons à des fins de recherches scientifiques :
-	l’anonymat selon les règles du Commission National de l’Informatique et des Libertés (art.40 de la Loi 78.17 du 6 janvier 1978 et loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades)
-	le droit d’accès, de rectification et d’opposition de votre part concernant vos données médicales
-	la possibilité de destruction de leurs échantillons sur simple demande

A tout moment, vous pouvez décider de faire détruire votre échantillon, sans que cela ne vous porte préjudice. Vous continuerez à bénéficier de la prise en charge adaptée à votre cas.

A tout moment, vous pourrez demander des renseignements complémentaires sur l’utilisation éventuelle de vos prélèvements. Ces droits s’exercent auprès du médecin qui vous suit dans le cadre de cette consultation et qui connaît votre identité.

Je ne m’oppose pas à la conservation et à l’utilisations de mes échantillons biologiques à des fins de recherche

Ma signature atteste que j’ai clairement compris les renseignements concernant ce programme de recherche

Nom :	
Prénom :	
Date :	
Signature :